Occorre innanzi tutto definire che cos'è l'artropatia psoriasica e che cosa s'intende con riabilitazione.

L'artropatia associata alla psoriasi interessa una percentuale di malati che vanno dal 5% al 39% (dia 2), cioè alcune migliaia di persone in Torino e dintorni. Per definizione, si accompagna alle manifestazioni cutanee (ma esiste la rara forma “sine psoriasi”, così tipica da permettere ugualmente la diagnosi; a volte la cute manifesta la malattia più tardivamente).

L'artropatia psoriasica (dia 3) si manifesta in cinque modi diversi:

• l'artrite delle interfalangee distali di mani e piedi
• l'artrite mutilante
• l'artrite simil reumatoide, diffusa e simmetrica
• l'oligoartrite asimmetrica con dattilite
• la spondilite, con o senza artrite periferica

Dalla dia 4 si vede come mani e piedi siano pressoché sempre colpiti, in metà dei casi c'è impegno di ginocchia e spalle, un terzo dei soggetti ha interessamento della colonna. La diagnosi differenziale, quindi, si pone con artrosi, artrite reumatoide, lesioni tendinee o legamentose di origine meccanica, discopatie o alterazioni posturali del rachide. Non sospettare la malattia può portare a terapie inefficaci o controproducenti. (dia 5)
Vediamo ora brevemente alcuni aspetti delle varie forme di artrite psoriasica: la forma tipica (dia 6) interessa le articolazioni distali delle dita, di solito risparmiate dall'artrite reumatoide; la presenza di onicopatia facilita la diagnosi. La forma mutilante (dia 7) provoca grosse erosioni dei capi ossei articolari, con dislocazione mobile delle dita colpite, e di conseguenza riduzione di forza e funzionalità . La poliartrite simmetrica similreumatoide (dia 8) se ne differenzia perché c'è la psoriasi, e il Fattore Reumatoide è assente.
L'oligoartrite asimmetrica (dia 9) è tipica; sono colpite per definizione fino a quattro articolazioni, grandi e piccole, asimmetricamente. La dattilite configura il “dito a salsicciotto”, la tumefazione è sia articolare sia delle parti molli, con tendinite e tenosinovite. La forma spondilitica (dia 10) è spesso misconosciuta. La sacroileite è etichettata come sciatica (chi non l'ha mai avuta?). Se c'è psoriasi del capillizio è possibile un'artrite cervicale, per certi aspetti simile a quella dell'artrite reumatoide. Una caratteristica che l'artropatia psoriasica ha in comune con la spondilite anchilosante (dia 11) è l'infiammazione delle inserzioni tendinee e fasciali; questa facilita il deposito di sali di calcio, visibili all'RX, fino ad una vera e propria ossificazione.
Vediamo ora di definire ed illustrare il concetto di riabilitazione. (dia 12)
Un programma riabilitativo, prerogativa specifica del fisiatra, può essere molto vario secondo il paziente, la malattia e la sua fase. Spesso dalla visita ci si aspetta qualcosa di diverso dalla prescrizione con cui si esce dall'ambulatorio. Un elenco non esaustivo (dia 13) comprende fisiochinesiterapia, terapie antalgiche fisiche o strumentali (le cosiddette “applicazioni”), terapie di appoggio, counseling (più spesso di quanto non si pensi è fondamentale e sufficiente) ed infine prescrizione di ausili, ortesi e protesi.

Gli obiettivi della fisiochinesiterapia (dia 14) sono quelli di alleviare il dolore, mobilizzare le articolazioni, ridurre e prevenire le deformità, nonché migliorare la forma fisica generale. Il trattamento precoce, seguendo le indicazioni ed i protocolli forniti dall'ortopedico, è fondamentale nel postoperatorio per sfruttare i vantaggi ottenuti con l'intervento, mobilizzare precocemente, riprendere il tonotrofismo muscolare e reimpostare globalmente l'assetto posturale. Dopo un intervento, mi preme segnalare che presso le varie sedi del Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale dell'ASL 5 è possibile ottenere una visita fisiatrica urgente e la successiva presa in carico nel minor tempo possibile, prenotando direttamente in segreteria senza passaggio al CUP.

Le indicazioni alla fisiochinesiterapia nelle problematiche dell'artrite psoriasica (dia 15) sono relativamente limitate: la già ricordata riabilitazione postoperatoria, l'impostazione di quella che deve divenire una vera e propria regola di vita nelle forme spondilitiche, l'ottimizzazione delle capacità motorie residue nelle gravi forme poliarticolari. Non serve ripetere più cicli di trattamento periodicamente, in quanto è indispensabile continuare per conto proprio gli esercizi appresi. Fra le varie terapie locali antalgiche ed antinfiammatorie, (dia 16), si ricordano in particolare la terapia strumentale, che talvolta è controindicata in fase acuta, la paraffinoterapia e la mesoterapia, le infiltrazioni.
La mesoterapia (dia 17) si effettua con aghi sottilissimi, lunghi solo 4 mm, praticando numerose iniezioni intradermiche di antinfiammatorio (noi usiamo il piroxicam) ed anestetico (mepivacaina 2%) diluiti in soluzione fisiologica. La quantità totale di farmaco che di solito è iniettata per via sistemica si concentra nella zona da trattare, potenziando enormemente l'efficacia e la durata. Vi sono evidenze di effetti anche sull'apparato immunitario e di tipo reflessologico.
La paraffina (dia 18) viene riscaldata a 56° ed applicata come un guanto; apporta calore moderato, quindi tollerato anche nelle forme infiammatorie, e raffreddandosi riduce il volume, con un effetto sull'edema.
Fra le terapie strumentali, le varie forme di elettroterapia (dia 19) sono le più usate. La TENS ha un effetto esclusivamente antalgico (la riduzione della contrattura muscolare è un effetto indiretto), e l'apparecchio è piccolo, maneggevole e di costo relativamente limitato: in certi casi è conveniente procurarselo.
Altri trattamenti non farmacologici (dia 20) possono affiancare e coadiuvare le terapie più tradizionali. Presso il Servizio RRF dell'ASL 5 si è nel tempo maturata qualche esperienza con l'agopuntura, con la reflessologia plantare, con il training autogeno e con l'uso di plantari ed apparecchiature Bio-energy, che sfruttano miscele di minerali emittenti onde elettromagnetiche con uno spettro sovrapponibile a quello dell'organismo umano in buona salute ed equilibrio.
Per dare un'idea di come può essere impostato un programma fisiochinesiterapico, mi dilungo ora un po' sul trattamento delle forme spondilitiche (dia 21). L'infiammazione cronica tende a far calcificare le strutture legamentose fino ad una vera e propria ossificazione; l'esecuzione regolare e continuativa di movimenti controllati può impedire questo fenomeno, mantenere la motilità della colonna e la normale espansibilità della gabbia toracica. Non è però pensabile trascorrere la vita in una palestra di riabilitazione, che ha la funzione di impostare il recupero. L'attività va proseguita per conto proprio, eventualmente in una palestra sportiva o in piscina.
Nella dia 22 è illustrato un esempio di programma riabilitativo nella spondilite, con il planing di una seduta fisioterapica e con altre azioni aggiuntive, ad opera di un fisiatra brasiliano. Nelle dia da 23 a 30 sono riportati esercizi specifici per il mantenimento della motilità del rachide e della funzionalità respiratoria, chiaramente illustrati e facili da ripetere autonomamente, che pure costituiscono la base anche di quanto eseguito in palestra a cura dei Fisioterapisti.
Un discorso particolare (dia 31) meriterebbe il trattamento in acqua, che purtroppo è di difficile attuazione pratica. Si può distinguere, come per gli esercizi “a secco”, la vera e propria idrochinesiterapia dal nuoto funzionale e dal nuoto sportivo normale. L'acqua offre molti vantaggi per la riduzione della gravità, per la facilitazione del rilassamento e dell'allungamento muscolare e per la tonificazione dovuta alla costante resistenza del mezzo, proporzionale alla velocità con cui si compie il movimento. Purtroppo l'idrochinesiterapia non è eseguibile presso l'ASL, ma solo privatamente, a costi abbastanza elevati; vi sono alcune piscine in cui si svolgono corsi di nuoto funzionale adatti alle più svariate esigenze motorie, e noi inviamo regolarmente pazienti verso il termine del programma riabilitativo, con alcune indicazioni. Il nuoto, ed anche l'acquagym per chi non sa e non vuole imparare a nuotare, sono comunque ottime attività di mantenimento.
La prescrizione di ausili (dia 32) completa, o in certi casi costituisce addirittura l'intero progetto riabilitativo. La prescrizione di ausili ed ortesi a carico del Servizio Sanitario Nazionale è possibile per chi ha ottenuto dal Servizio di Medicina Legale il riconoscimento dello stato di invalidità in misura non inferiore ad un terzo. L'elenco di quanto prescrivibile ed erogabile dal SSN (dia 33) è contenuto nel Decreto Ministeriale 332/99, noto come Nomenclatore Tariffario.
Con ausili (dia 34) si intendono strumenti, utensili o dispositivi usati per determinati scopi o funzioni. Esempi sono le carrozzine, i bastoni, le posate con manico modificato (queste ultime purtroppo non ancora contemplate dal Nomenclatore, come auspicato fin dagli anni '80).
Per ortesi (dia 35) si intendono apparecchiature applicate direttamente ad un segmento corporeo, per correggerne l'atteggiamento o mantenerne la funzione. Esempi sono i busti, le ginocchiere, le calzature ed i plantari. Le protesi (dia 36), di scarso interesse in questa trattazione, sono veri e propri sostituti di parti anatomiche mancanti.

La pratica per la concessione di ausili, ortesi e protesi (dia 37) prevede vari tempi: la prescrizione da parte dello specialista (per lo più, ma non esclusivamente, del fisiatra); questa avviene al termine di una visita, oppure a fine ciclo di trattamento, consultando anche il fisioterapista, per ben valutare le esigenze specifiche. Per gli ausili non personalizzati non è necessario il preventivo, in quanto le ASL hanno organizzato con gare di appalto un sistema di fornitura diretta; per ausili più sofisticati e per le ortesi, che sono per definizione personalizzate, è necessario far compilare il preventivo da parte di un Tecnico Ortopedico abilitato, da sottoporre ad autorizzazione presso l'Ufficio Assistenza Protesica dell'ASL. In questa fase viene verificato che sia riconosciuta l'invalidità civile, che la prescrizione sia attinente alla patologia certificata nel verbale di invalidità, e che da una eventuale precedente prescrizione analoga sia trascorso almeno il tempo minimo di rinnovo. Ottenuta l'autorizzazione, vi è la fornitura da parte del tecnico ortopedico, cui deve seguire entro 20 giorni il collaudo. Questo può essere eseguito da un medico della stessa equipe che ha effettuato la prescrizione (ad esempio, qualsiasi fisiatra dell'ASL 5, ma non un fisiatra di altra ASL, né un ortopedico, neppure dell'ASL 5). Presso le nostre sedi, i collaudi sono di norma garantiti entro sette, massimo quindici giorni; in casi particolari (periodi di ferie, festività infrasettimanali nei giorni di collaudo) se il ritardo è imputabile al Servizio, la circostanza è annotata sul modulo e non comporta problemi al paziente. Il collaudo può apparire una banalità burocratica, ma anche se si esaurisce spesso in pochi minuti è fondamentale sia per la tutela del paziente, che ha la garanzia di aver ricevuto un ausilio adeguato e non controproducente, che dell'ASL, in quanto è verificata anche l'aderenza della fornitura a quanto elencato in preventivo.

La dia 38 riproduce il modulo di prescrizione in uso, che comprende, come previsto dal Nomenclatore, anche una stringata relazione su come l'ausilio si inserisca nel progetto riabilitativo. Nella dia 39, infine, è riportata la riproduzione non certo esaustiva di alcuni ausili ed ortesi.