Vi parlerò dei farmaci biologici, più che altro puntualizzando rispetto a quello che già è stato detto finora quali sono le differenze emerse in quest'ultimo periodo.
Abbiamo visto come la psoriasi se è di severità lieve o moderata e quindi con un interessamento di meno del 10 % della superficie corporea e con un indice PASI inferiore a 10 necessita di sola terapia topica. Una psoriasi moderata, quindi con un indice superiore a 10 in entrambi i parametri, ha ancora spazio per la terapia topica ma qualche caso particolare può già utilizzare la terapia sistemica. La terapia sistemica è lasciata alla psoriasi moderata grave cioè superiore al 10% di superficie con un PASI tra 10 e 20 ed alle forme con PASI superiore a 20. Ricordo che il PASI va da zero, che è il minimo, a 72.

Quali sono le caratteristiche dei pazienti da trattare con i farmaci biologici

Attualmente l'Adalimumab ha la possibilità di essere utilizzato per la psoriasi artropatica. Non c'è ancora la disposizione ministeriale che ne consente l'uso per la psoriasi a livello cutaneo. Un dato che noi vediamo è questo: che tutti questi farmaci sia anti-TNF sia quelli contro i linfociti hanno una notevole differenza di efficacia nei confronti del placebo. Questo è un dato assolutamente incontrovertibile per tutti questi farmaci. Soprattutto ha potuto essere ben evidenziabile perché sono stati fatti degli studi multicentrici su questi farmaci, quindi tanti Centri a livello internazionale che hanno potuto perciò impiegare moltissimi pazienti e questo ha potuto consentire un paragone dei risultati assolutamente inequivocabili. Nel passato venivano utilizzate dalle singole istituzioni i farmaci e ciascuno portava i risultati di un numero molto limitato di casi per cui ad un certo punto i dati statistici ovviamente, essendo poco numeroso il campione, venivano veramente con dei limiti di significatività molto bassi. Invece dei campioni molto numerosi possono dare origine a dei risultati che sono assolutamente sicuri e quindi si può veramente giurare sull'efficacia di un farmaco studiato e questo è estremamente importante, che ogni farmaco nuovo che viene utilizzato non sia utilizzato in maniera sporadica ma i pazienti siano d'accordo a entrare in studi randomizzati multicentrici e questo per il vantaggio sia per il paziente che per l'intera comunità perché si evitano degli studi inutili sui farmaci che poi potrebbero anche essere dubbi.

Torniamo ad altri risultati. Uno dei primi farmaci utilizzati è stato l'EMBREL. L'Embrel in cui si è visto proprio con degli studi randomizzati qual è il dosaggio ottimale, che è una terapia d'attacco di 50 mg sottocute per due volte alla settimana con una terapia di mantenimento di 25 mg, quindi dose dimezzata, 2 volte alla settimana e questo ha consentito di mantenere la remissione del 75% delle lesioni cutanee in una buona quota di pazienti. Tra l'altro da questo grafico noi possiamo vedere intanto che circa il 20% dei pazienti ottiene una remissione del 90% delle proprie lesioni cutanee, il che non è molto ma non è nemmeno poco. Intanto che la continuazione della terapia può essere mantenuta a lungo termine con degli effetti collaterali che sono stati visti nel tempo, non incidono ammesso che i pazienti vengano accuratamente selezionati per le varie comorbilità prima del trattamento. Un dato molto importante è che il massimo dell'azione si estrinseca verso la dodicesima settimana di terapia con ancora un ulteriore aumento alla ventiquattresima, quindi questo vuol dire che l'effetto inizia già precocemente, però bisogna attendere almeno tre mesi di trattamento per poter avere una buona stabilizzazione della malattia.

INFLIXIMAB: anche lì sono stati fatti degli studi, c'era la possibilità di due diversi dosaggi 3mg per Kilogrammo o 5 mg ed è stato inequivocabilmente visto: primo la sua efficacia di entrambi i dosaggi rispetto al placebo, secondo come tra i due dosaggi desse il migliore risultato il dosaggio più elevato di 5mg, vedete qui le due curve che sono parallele e però il dosaggio maggiore consente che l'87,9% dei paziento ottenga il 75% della remissione delle loro lesioni contro il 71%. Un altro dato è stato visto: l'INFLIXIMAB viene utilizzato per via endovenosa, viene fatta una prima iniezione, una seconda iniezione, più che iniezione è una infusione endovenosa dopo 2 settimane e un'altra dopo sei settimane. La prima cosa che si sono chiesti è: ma se noi facciamo solo 3 iniezioni che cosa succede? Ed è stato visto che dopo le tre infusioni, se non si prosegue il trattamento, l'attività del farmaco decade e le lesioni recidivano. La risposta si otteneva se dopo un certo numero di settimane si riprendeva il trattamento. Un altro dato interessante era che in 24 settimane di trattamento, si otteneva un plateau di circa 82% di risposta. Un altro dato è questo, dopo è bene fare dei trattamenti ogni otto settimane ma per quanto tempo? Prima domanda che ci si poneva. Seconda domanda. Valeva la pena farlo in maniera continuativa oppure di aspettare di vedere se la malattia recidivava e fare l'infusione solo sotto recidiva della malattia mantenendo così una astensione terapeutica fintanto che la patologia rimane in remissione? Una risposta è stata data sempre con un accurato studio randomizzato e multicentrico e si è visto questo: mentre se si somministra il farmaco continuativamente in realtà la remissione rimane, se lo si dà solo sporadicamente quando recidiva la patologia ad un certo punto l'attività decade. Quindi abbiamo capito un'altra cosa, che praticamente per tutti questi farmaci è necessario un trattamento continuo nel tempo perché se si sospende il farmaco in un tempo più o meno lungo la patologia recidiva e questo purtroppo è un difetto per questa terapia e non tanto per problemi di tipo economico, quanto per problemi di salute del paziente, perché noi sappiamo che finché sono dei trattamenti effettuati per poche decine di settimane gli effetti collaterali non sono superiori a quelli di tempi dimezzati, però noi non sappiamo ancora assolutamente quali possono essere gli effetti a distanza e siamo tutti molto timorosi delle eventuali sorprese, da cui la nostra cautela, il nostro desiderio di dire: ma sí, può interrompere il farmaco.

A proposito di interruzione del farmaco ad esempio con l'Infliximab rimane abbastanza difficile perché si possono creare, essendo un anticorpo murino (di topo) , degli anticorpi che tendono a neutralizzarne l'azione. Quindi è un farmaco che rispetto ad altri ha una maggior velocità di induzione della remissione e quindi forse è la terapia di scelta per delle psoriasi molto gravi, molto severe che necessitano per questioni generali del paziente di una rapida remissione. Però bisogna mantenere questo trattamento perchè c'è il problema dell'infusione endovenosa quindi del recarsi in un day hospital.
Anche lì su quale farmaco usare, l'uno piuttosto che l'altro, abbiamo visto che l'EMBREIL ha dei tempi più tardivi nell'induzione della remissione però ha un vantaggio che quando si riprende l'attività la sua azione è estremamente sovrapponibile al trattamento precedente. La sospensione fa si che nel giro di circa 8 settimane, qualche caso tre mesi, il cessato trattamento induca una recidiva delle lesioni.

Il terzo farmaco è l'EFALIZUMAB. Ha un meccanismo totalmente diverso degli altri tre. Non agisce come anti-TNF, ma agisce sulla sinapsi immunologia quindi impedisce che i linfociti si attivino e che i linfociti migrino dai vasi a livello delle zone di cute infiammate per la psoriasi. Ha una grossa comodità, perché viene somministrato per via sottocutanea una volta alla settimana e qui subentrano un poco i problemi dei pazienti, ci possono essere dei pazienti per cui è più indicato una somministrazione magari domiciliare, altri pazienti per cui è indicato recarsi in day hospital per fare un'infusione endovenosa ogni 8 settimane. Anche qui bisogna valutare attentamente. L'Efalizumab dicevo agisce più lentamente e mantiene la risposta per lungo tempo. Qui vedete che nello studio che avevano fatto il placebo non dava assolutamente risultati per cui ad un certo punto è stato interrotto ed è stata continuata una terapia con il farmaco e qui vediamo che anche pazienti che avevano fatto prima il placebo e poi sono stati sottoposti a trattamento con l'Efalizumab hanno avuto una risposta che era sovrapponibile a quelli dell'altro gruppo. Quindi che cosa possiamo considerare? Che questi farmaci somministrati, siamo arrivati ormai a 150 settimane, hanno ad un certo punto mantenuto la loro remissione.

Quale farmaco usare?